介護予防・日常生活総合支援事業の事業者指定等について

介護保険サービス事業者が事業を実施するには、市の指定が必要となります。

指定を受ける場合は、指定申請書、付表及び添付書類等、下記より必要な様式をダウンロードし提出してください。

様式

新規指定申請

新規指定は事業を開始する日の前々月末日までに申請をお願いします。チェックリストにより必要書類の漏れがないか確認し提出してください。

・指定申請書（様式第1号） [Wordファイル／17KB]

・付表 [Excelファイル／83KB]

・添付書類 [その他のファイル／357KB]（圧縮ファイル）

・チェックリスト [Excelファイル／37KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定にかかる体制等状況一覧表（令和8年6月改定） [Excelファイル／30KB]

・体制等状況一覧表の添付様式 [Excelファイル／60KB]

更新申請

更新申請は指定期間終了日の属する月の前月末日までに申請をお願いします。付表をはじめとする添付書類については新規申請を参照し、届出済の内容から変更がない場合は添付を省略することが可能です。チェックリストにより必要書類の漏れがないか確認し提出してください。

・指定更新申請書（様式第2号） [Wordファイル／17KB]

・付表 [Excelファイル／78KB]

変更届

変更届は変更日から10日以内に届け出をお願いします。変更内容は前後で具体的に記載し、サービスの種類に該当する付表と必要書類を添付してください。

・変更届出書（様式第4号） [Wordファイル／16KB]

・付表 [Excelファイル／72KB]

廃止届、休止届、再開届

事業を廃止または休止する日の1か月前までに届け出をお願いします。休止していた事業を再開したときは、再開日から10日以内に届け出をお願いします。

・廃止・休止届出書（様式第5号） [Wordファイル／15KB]

・再開届出書（様式第6号） [Wordファイル／15KB]

書類の提出について

原則「電子申請届出システム＜外部リンク＞」により届出をおこなってください。やむをえない事情により困難な場合は、電子メールや郵送、窓口での提出をお願いします。

【郵送または窓口提出】

宛先：〒879-0692大分県豊後高田市是永町39番地3

豊後高田市保険年金課介護保険係

【電子メール】

課代表アドレス：hoken@city.bungotakada.lg.jp