セーフティネット保証5号認定申請書及び添付書類

セーフティネット保証5号の認定にあたっては、認定基準（イ）（ロ）ごとに行っている事業と指定業種の関係〔1〕～〔3〕により申請書の様式、添付書類が異なります。
選択した要件に伴った認定申請書、添付書類を提出してください。

認定基準　※（イ）（ロ）どちらかによって申請様式が異なります。

認定にあたっては以下のいずれかの基準を満たすことが条件です。

（イ）　最近3カ月間の売上高等が前年同期の売上高等に比して5％以上減少していること

（ロ）　原油価格の上昇による以下の要件を全て満たしていること

1. 製品等に係る売上原価のうち20％以上を占める原油等の仕入れ価格が20％以上上昇していること
2. 物の販売又は薬務の提供の価格（加工賃を含む。）の引き上げが著しく困難であること
3. 最近3カ月間の売上高に占める原油等の仕入れ価格の割合が、前年同期の売上高に占める原油等の仕入れ価格の割合を上回っていること

指定事業との関係　※〔1〕〔2〕〔3〕いずれの番号かによって申請様式が異なります。

〔1〕1つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は、営んでいる複数の事業がすべて指定業種の場合

〔2〕主たる事業（最近1年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合

〔3〕指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合

添付書類

（イ）の場合
　売上高等の減少に係る総勘定元帳、試算表、契約書類等、算定根拠が分かるもの

（ロ）の場合

1. 原油等の最近1か月間及び前年同期の平均仕入単価が分かるもの
2. 最新の売上原価や原油等の仕入価格が分かる試算表
3. 売上高等の減少に係る総勘定元帳、試算表、契約書類等、算定根拠が分かるもの

金融機関等の方が代理で来る際は、委任状も必要です。

申請書

• 認定申請書5号（イ）〔1〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／52KB]
• 認定申請書5号（ロ）〔1〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／60KB]
• 認定申請書5号（イ）〔2〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／51KB]
• 認定申請書5号（ロ）〔2〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／70KB]
• 認定申請書5号（イ）〔3〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／55KB]
• 認定申請書5号（ロ）〔3〕【セーフティネット5号の認定申請】[Wordファイル／68KB]
• 委任状【セーフティネット5号の認定申請】[PDFファイル／45KB]