造血幹細胞移植等後の予防接種再接種費用の助成について

造血幹細胞移植等により接種済の定期予防接種の免疫を低下又は消失された方へ

造血幹細胞移植（骨髄移植、抹消血幹細胞移植、臍帯血移植）や抗がん剤治療により、治療前に接種した定期予防接種で獲得した免疫が低下又は消失し、当該予防接種の効果が期待できないと医師が認める場合は、接種済の定期予防接種の再接種にかかる予防接種費用の助成を行っています。

助成対象者

以下のすべてに該当する方

1. 造血幹細胞移植等により、移植前に行った定期予防接種により獲得した免疫が低下又は消失したと医師が認める方
2. 市内に住民登録を有する20歳未満の方

助成内容

医師が必要と認める定期予防接種の再接種に係る予防接種費用を助成します。助成金額は、市が定めた助成金額が上限となります。ただし、次の予防接種は、年齢制限があります。
なお、定期予防接種であるロタウイルスワクチンは、再接種の対象外となります。

※表中の「接種年齢」の○歳未満は、誕生日の前日までとなります。

助成の手続き等

造血幹細胞移植等後に定期予防接種の再接種を希望される方は、認定申請が必要です。認定申請書に定期予防接種の再接種にかかる医師の意見書および定期予防接種種の接種歴がわかる母子健康手帳の写しを添付して申請してください。
市で認定申請内容を確認したのちに、予防接種再接種認定通知書を交付しますので、かかりつけ医療機関において定期予防接種の再接種を行ってください。任意接種に係る費用については、被接種者の方が接種医療機関に一旦全額自己負担をしてください。後日の請求に基づき市が定める助成金額を上限として、任意予防接種費用の助成を行います。

申請に必要な書類

1. 定期予防接種の再接種認定申請書（様式第1号）
2. 予防接種再接種に関する医師の意見書（様式第2号）
3. 定期予防接種の接種歴がわかる母子健康手帳の写し等

様式はこちら

・定期予防接種の再接種認定申請書（様式第1号） [PDFファイル／121KB]
・予防接種再接種に関する医師の意見書（様式第2号） [PDFファイル／119KB]

提出先

〒879-0692 大分県豊後高田市是永町39番地3
豊後高田市健康推進課

助成金の請求手続き

定期予防接種の再接種を行った方は、次の書類を提出して、助成金の請求を行ってください。
なお、助成金の請求は、定期予防接種の再接種を受けた日から1年以内に請求してください。請求期限を過ぎますと助成金のお支払いができなくなります。

申請に必要な書類

1. 予防接種再接種費用助成申請書兼請求書（様式第5号）
2. 予防接種再接種費用助成対象認定通知書（様式第3号）の写し
3. 再接種予防接種料及び予防接種の種類が確認できる領収書（原本）
4. 接種日、接種ワクチンが確認できる予診票の写し

様式はこちらから

予防接種再接種費用助成申請書兼請求書（様式第5号） [PDFファイル／110KB]

提出先

〒879-0692 大分県豊後高田市是永町39番地3
豊後高田市健康推進課