様式第20号の1(第14条関係)
(表面)
自立支援医療費(更生)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
　社会福祉課長　様

　次のとおり自立支援医療費の支給認定(新規・再認定・変更)を申請します。

　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　年　　月　　日

障がい者・児	フリガナ

受診者氏名	　	歳	生年月日	年　月　日	
		　				
				個人番号	　	
	フリガナ

受診者住所	　	電話番号	　	
		　			
受診者が歳未満の場合	フリガナ

保護者氏名	　	個人番号	　	
		　			
			続柄	　	
	フリガナ
保護者住所
※1	　	電話番号
※1	　	
		　			
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者氏名	　	個人番号	　	
	該当する所得区分※2	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続※2	該当・非該当	
身体障害者手帳番号	　	精神障害者
保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※3	　	
　※1　受診者本人と異なる場合に記入してください。
　※2　裏面を参照し、該当すると思う部分に○をしてください。
　※3　変更の方のみ記入してください。
注　変更の場合は、必ず医療受給者証を添えて申請してください。

　社会福祉課記入欄
申請受付年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	□市町村民税課税証明書　　□市町村民税非課税証明書
□標準負担額減額認定証　　□生活保護受給世帯の証明書
□その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考	　	

(裏面)
〈所得の区分に関するチェックシート〉
※　以下の質問中の「世帯」とは、自立支援医療を受診する方が加入している医療保険が健康保険や共済組合の場合には扶養・被扶養の関係にある方全員、国民健康保険の場合には一緒に国民健康保険に加入している方全員をいいます。
○　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」に関しての質問
1　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、生活保護の認定を受けていますか。
　　・受けている：「生保」に○をしてください。
　　・受けていない：2へ
2　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、市町村民税(均等割か所得割のいずれか又は両方)が課税されていますか。
　　・課税されていない：3へ(市町村民税非課税証明書をご用意ください。)
　　・課税されている：4へ(市町村民税の課税額が分かる証明書をご用意ください。)
3　自立支援医療を受診する方の収入が80万円以下ですか。(自立支援医療を受診する方が18歳未満の場合にはその保護者の収入が保護者全員それぞれ80万円以下ですか。)
　(※収入とは障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等を含めた収入の合計額)
　　・80万円以下：「低1」に○をしてください。
　　・80万円を超える：「低2」に○をしてください。
4　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」のうち、加入している医療保険の保険料を納付している方が納めている市町村民税額(所得割のみ)は、以下のどの金額に該当しますか。
　　・市町村民税額(所得割)　3万3千円未満：「中間1」に○をしてください。
　　・市町村民税額(所得割)23万5千円未満：「中間2」に○をしてください。
　　・市町村民税額(所得割)23万5千円以上：「一定以上」に○をしてください。
5　「重度かつ継続」(※下記参照)に該当しますか。
　　・該当する：「重度かつ継続」の「該当」に○をしてください。
　　・該当しない：「重度かつ継続」の「非該当」に○をしてください。
※　「重度かつ継続」の対象範囲
　①精神通院医療・・・・統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害、薬物関連障害(依存症等)、3年以上の精神医療の経験を有する医師によって、集中的・継続的な通院医療を要すると判断された者
　②育成医療・更生医療・・・腎臓機能障害、小腸機能障害、免疫機能障害
　③医療保険の高額療養費で多数該当の方