様式第20号(第19条関係)

事業施行状況報告書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

事業施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可された事業について、次のとおり報告します。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
事業開始日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業終了予定日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業進捗状況	　　　　　　　　　　　　　　　　　％	
その他指導等により報告を求められた事項	
　備考　1　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。
　　　　2　この様式により報告を求められた事項を記載しきれない場合にあっては、適宜別紙を補って報告すること。