様式第15号(第14条関係)

事業完了(中止・廃止)届出書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

事業施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可された事業について、次のとおり完了(中止・廃止)したので届け出ます。

届出区分	完了　　　　　中止　　　　　廃止	
事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
許可に係る事業予定期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
事業開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業完了又は中止若しくは廃止の日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
中止又は廃止の場合にあってはその理由	　	
中止の場合にあってはその期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
　備考　1　届出区分のうち、該当するものに○印を付けてください。
　　　　2　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。