様式第13号(第12条関係)

事業開始届出書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

事業施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可された事業について、次のとおり事業を開始するので届け出ます。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
許可に係る事業予定期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
事業開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
土砂等搬入開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業終了予定日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施行実日数	　　　　　　　　　　　　　　　　日	
　備考　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。