様式第12号(第11条関係)

氏名等変更届出書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

申請者　事業施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可された事業について、次のとおり事業主等の氏名等を変更したので届け出ます。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
変更の内容	区分	事業施行者　　　　　　事業主	
	種類	氏名・名称・住所・所在地
現場責任者名・連絡先電話番号	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　	
変更の理由	　	
　備考　1　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。
　　　　2　変更の内容のうち、該当する区分の欄に○印を付けてください。
　　　　3　変更の内容のうち、該当する種類の欄に○印を付けてください。
　　　　4　連絡先電話番号を変更する場合にあっては、現場及び不在時の連絡先の両方を記載すること。