様式第10号(第9条関係)

地位承継届出書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

承継者　事業施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可された事業について、次のとおり事業主等の地位を承継したので届け出ます。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
承継前の事業主等の氏名又は名称及び住所又は所在地	　	
承継のあった日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
承継の原因	　	
　備考　1　承継者の欄には、事業施行者及び事業主のうちどちらか承継した者のみ記入すること。
　　　　2　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。
　　　　3　地位を承継した事業主等の戸籍抄本又は法人登記簿謄本及び印鑑登録証明書を添付すること。