様式第1号(第3条の2関係)

土砂等による埋立て、盛土及びたい積届出書
年　　月　　日
豊後高田市長　様
事業主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　土地の埋立(盛土・たい積)事業を次のとおり施行したいので、第3条第3項の規定に基づき届け出ます。
　なお、事業の実施については、事業予定地周辺関係者への説明を行い、事業に関する問題は事業主の責任で適正に処理いたします。
　ただし、届出の内容により適用除外に該当しないと判断された場合は、条例に従い申請を行い、許可を受けて事業の実施を行います。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
事業の目的	　	
土地の表示	地目	面積　(m2)	土地所有者の住所及び氏名	
地番	登記	現況			
　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　合計　　　筆　　　　　　　m2
(土地の表示を記載しきれない場合にあっては、適宜別紙で補うこと。)	
事業予定期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
土砂等の入手経路	発生場所	
	発生原因	
	入手先事業者	氏名又は名称	
		住所又は所在地	
		拠出元住所	
事業責任者氏名	(電話)　　　　　　　　　　　　	

添付書類　　・事業位置図(搬出元と事業予定地が確認できる図面)
　　　　　　・事業平面図
　　　　　　・埋立て盛土標準断面図
　　　　　　・その他市長が必要と認める書類