様式第1号の2(第4条関係)

事業許可申請書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　　　　様

申請者　事業施行者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	
事業主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名)	

　土地の埋立(盛土・たい積)事業を下記表示の土地で施行したいので、許可を申請します。

事業の種類	埋立て　　　　盛土　　　　たい積	
土地の表示	地目	面積
(m2)	土地所有者の住所及び氏名	
地番等	登記簿	現況			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計　　　　　筆　　　　　　　m2　　

　備考　1　事業の種類のうち、該当するものに○印を付けてください。
　　　　2　事業に係る土地の表示を記載しきれない場合にあっては、適宜別紙を補うものとすること。