様式第5号(第6条関係)
事業計画書
　その1　総括的事項
事業の目的	　	
事業予定期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
作業日(曜日)	　	
工事施行実日数	日　　　　　　　	
作業時間	　　　　　　時　　　分～　　　　時　　　分	
事業の用に供する土砂等の量(m3)	m3　　　　　　　	
運搬車両台数	　　　　　　台(　　　　t車×　　　　日間)	
土砂等の入手経路	発生場所又は購入先	　	
	発生原因	　	
	入手先事業者	氏名又は名称	　	
		住所又は所在地	　	
使用機械の種類及び台数	　	
跡地利用計画	　	
連絡先電話番号	作業時間中	　	左記以外の時間	　	
現場責任者職氏名	　	

　その2　環境保全及び周辺保安に係る事項
塵埃飛散対策	　	
騒音・振動対策	　	
土壌汚染防止対策	　	
排水計画	　	
道路保全及び交通安全対策	　	
侵入防止対策	　	
隣地保安距離及び隣地との高低差	　	
災害発生等緊急時の対策、連絡体制	　	
　備考　事業計画の記載事項にあっては、具体的に記載するものとし、欄内に記載しきれない場合にあっては、適宜別紙を補うものとすること。