様式第9号(第12条関係)
年　　月　　日　
豊後高田市長　　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

危険ブロック塀等除却事業補助金交付請求書

　　　　　年　月　日付け　　第　　号で額の確定通知のあった補助金について、豊後高田市危険ブロック塀等除却事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

1　補助金交付請求額	金　　　　　　　　　　　　円	

2　振込先	
金融機関名	　	
	　本店・支店名	
種類	　□　普通　　　　　　　□　当座	
口座番号	　	
口座名義人	(フリガナ)	
	　氏名