様式第13号(第15条関係)
屋外広告物管理者等設置・変更届
年　　月　　日
豊後高田市長　　様
〒(　   －      )
届出者　住　所　 　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　 　　　　　　　　　　　　
電　話（　 　 －  　  － 　 　）   
法人にあっては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名

  屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）のので、次のとおり届け出ます。
	□  管理者を設置した
□  表示者　設置者　管理者　を変更した
□　表示者　設置者　管理者  の氏名
若しくは名称又は住所を変更した
	
許可年月日及び番号	　　　  　  　　年　　月　　日  　第　　　　　　　号	
表示(設置)の期間	　　　    　　年　　月　　日　から
　　　    　　年　　月　　日　まで	
表示(設置)の場所	　
	
種類	　	数　 量	基	
管理者設置
変更	年月日	年　　　　　月　　　　　日	
届出事項	管理者設置の場合	住所 〒(　  －     )
電話（　 　－  　 － 　　）
氏名
	
		資格	
	変更の場合	新	表示又は設置者	住所 〒(　  －     )
電話（　 　－  　 － 　　）
氏名
(名称)	
		旧		住所 〒(　  －     )
電話（　　 －  　 － 　　）
氏名
(名称)	
		新	管　理　者	住所 〒(　  －     )
電話（　 　－  　 － 　　）
氏名
	
				資格	
		旧		住所 〒(　  －     )
電話（　 　－  　 － 　　）
氏名
　 	
注　１　［　　　　　］内は、該当する箇所（□）に「レ印」を記入してください。
２　「表示者　設置者　管理者」については、該当するものを○で囲んでください。
　　３　管理者の資格が必要な場合、「資格」欄に資格の名称を記入するとともに、それを証する書面を添付してください。