様式第９号 (第９条関係)
屋外広告物変更(改造)許可申請書
年　　月　　日
豊後高田市長　様
申請者(又は代理人)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　大分県屋外広告物条例第10条第1項の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
の内容
変更前	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　　　号	
	許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	表示(設置)場所	　	
工事(予定)期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
工事施行者の住所及び氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　)	
内容
変更の	　	
理由
変更の	　	
屋外広告業の登録	年　月　日
第　　　号	業務主任者の氏名、資格取得年月日及び番号	　	年　月　日
第　　　号	
※手数料	円	※許可年月日番号		　　年　 月　 日
　　第　　　　号	
※許可の条件

	※許可印	
備考	　	
　注　1　申請者は※欄については、記入しないこと。