様式第１号（第２条関係）

区域内における行為の届出書

　　年　　月　　日　
豊後高田市長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　 　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
（担当者連絡先　　　　　　　　　　　　）
都市計画法第58条の２第１項の規定に基づき、

土地の区画形質の変更
建築物の建築又は工作物の建設
建築物等の用途の変更　　　　　　　について、下記により届け出ます。
建築物等の形態又は意匠の変更
記
１　地区計画の名称　　　　　　　　　地区計画（　　　　　　　　地区）
２　行為の場所	豊後高田市
３　行為の着手予定日	　　年　　月　　日
４　行為の完了予定日	　　年　　月　　日
５　設計又は施工方法
（１）土地の区画形質の変更	区域の面積　　　　　　　　　　㎡	
（２）	（イ）行為の種別　　　（建築物の建築･工作物の建設）（新築・改築・増築・移転）	
建築物の建築又は工作物の建設		
	（ロ）		届　出　部　分	届出以外の部分	合　　　計	
	設　計　の　概　要					
		（ⅰ）敷地面積			㎡	
		（ⅱ）建築又は建設面積	　　　　　　㎡	㎡	㎡	
		（ⅲ）延べ面積	　　　　　　㎡
（　　　　㎡）	㎡
（　　　　㎡）	㎡
（　　　　㎡）	
		（ⅳ）高さ　地盤面から
　　　　　　　　　　　ｍ	（ⅵ）用　　　　　途	
		（ⅴ）緑化施設の面積
　　　　　　　　　　　㎡	（ⅶ）垣又は柵の構造	
（３）建築物等の用途の変更	（イ）変更部分の延べ面積	（ロ）変更前の用途	（ハ）変更後の用途	
	㎡			
（４）建築物等の形態又は意匠の変更	変更の内容	

備考

１　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２　建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。

３　地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。

４　都市計画法第12条の９に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次によること。

(1) 当該建築物の建築については、（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積欄の（　）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。

(2) 当該建築物の用途の変更については、（２）（ロ）（ⅰ）敷地面積の合計欄及び（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積の合計欄（同欄中の（　）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。

５　同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。

６　緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。

７　建築物等の形態又は意匠の制限に変更があった場合については、竣工までに変更届を提出の
こと。