様式第1号(第2条関係、第3条関係、第6条関係)
(第一面)
田染荘小崎景観計画区域内における行為(変更)届出書

年　　月　　日

　豊後高田市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	

　豊後高田市田染荘小崎景観づくり条例第7条第1項若しくは第2項又は景観法及び豊後高田市田染荘小崎景観づくり条例施行規則第6条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
代理者	住所
氏名
事務所名
電話番号	　　　　　　　(　　　)建築士(　　　)登録第　　　　号
　　(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　　号	
設計者	住所
氏名
事務所名
電話番号	　　　　　　　(　　　)建築士(　　　)登録第　　　　号
　　(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　　号	
工事施工者	住所
氏名
事務所名
電話番号	　　　　　　　　　　建設業の許可(　　　)第　　　　号	
行為の種類	　	
行為の場所	　	
設計又は施工方法	※「(第二面)行為の種類及び概要」の該当項目に記入してください。	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
景観形成のために特に配慮した事項	　	
その他の参考事項	　	

※受理欄	※受付欄	※行為の着手可能日	
　	　	※　　　　　年　　月　　日
　(この期日は景観法による着手可能日です。他の法令の許可等が必要な場合は全て許可を受けてから着手してください。)	
※受理番号	※受付番号		

(第二面)
行為の種別と概要
行為の種類	行為の概要	
建築物	□　新築
□　増築
□　改築
□　移転

外観を変更する
□　修繕
□　模様替
□　色彩の変更	用途	　	
		構造	　　　　　　　　　造　　　一部　　　　造	
		階数	地上　　　　　階　　　地下　　　　　　階	
		　	行為届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	m2	m2	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延べ床面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	　	
		外観の変更概要	　	変更面積	m2	
		　	仕上げ(材料・方法)	色彩
(マンセル値)	
		屋根	　	　	
		外壁	　	　	
		軒裏	　	　	
工作物	□　新築
□　増築
□　改築
□　移転

外観を変更する
□　修繕
□　模様替
□　色彩の変更	種類	　	
		構造	　	
		　	行為届出部分	既存部分	合計	
		築造面積	m2	m2	m2	
		築造高さ	m	m	　	
		外観の変更概要	　	変更面積	m2	
		　	仕上げ(材料・方法)	色彩
(マンセル値)	
		主要部分	　	　	
土地の形質の変更等	□　開発行為
□　土石の採取
□　鉱物の掘採
□　その他
(　　　　　)	行為の目的及び概要	　	
		行為の内容	面積	法面及び擁壁の高さ	法面及び擁壁の長さ	
			m2	m	m	
		跡地の処理方法	　	
木竹の伐採	□　伐採
□　その他
(　　　　　)	行為の目的	　	
		行為の内容	伐採樹種	高さ	伐採面積	本数	
			　	m	m2	本	
		跡地の処理方法	　	
屋外における
物件の堆積	□　土石
□　廃棄物
□　再生資源
□　その他
(　　　　　)	行為の目的	　	
		行為の内容	面積	堆積高さ	堆積期間	
			m2	m	日間	
		遮蔽処置	　	
　(注意)
1　各面共通関係
　①　※のある欄は記入しないでください。
　②　数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
　③　該当する項目の□にレ印を付けてください。
2　第一面関係
　①　届出者の氏名(法人にあっては、代表者の氏名)の記載を自筆で行う場合においては、押印を省略することができます。
　②　届出者からの委任を受けて届出を行う者がいる場合は、代理者の欄に記入してください。
　③　代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を記入してください。
　④　その他の参考事項欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許認可等を必要とするときは、その旨を記載する等参考となる事項を記入してください。
3　第二面関係
　①　行為の種類ごとに、該当する部分のみ記入してください。
　②　構造欄については、木造、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
　③　建築物及び工作物の高さは、地盤面からの最高の高さ(避雷針を除く。)とします。
　④　地盤面とは、建築物及び工作物が周辺の地盤面と接する位置の平均の高さにおける水平面をいい、その接する位置の高低差が3メートルを超える場合においては、その高低差3メートル以内ごとの平均の高さにおける水平面をいいます。
　⑤　工作物欄の高さとは、当該工作物の高さをいいます。ただし、建築物と一体となって設置される工作物については、括弧書にて地盤面から当該工作物の上端までの高さを記入してください。
　⑥　建築物及び工作物の色彩を記入する際は、色相、明度及び彩度を記入してください。それがわからない場合は、塗装工業会の色見本帳の近似色の番号を記入してください。
　⑦　行為の変更の届出の場合は、行為部分の欄に変更後のものを記入し、その後に変更前のものを括弧内に記入してください。
4　その他
　①　提出部数は正・副各1部、合計2部提出してください。
　②　届出書には、行為の種類に応じて、次の表に掲げる図書(行為の変更の届出にあっては、当該変更に係るもの)及びその他提出を求められた図書を添付してください。

行為の種類	図書	
	種類	明示すべき事項	
建築物の建築等及び工作物の建設等	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	配置図	縮尺、方位、寸法、敷地の境界線、敷地内における届出に係る建築物及び工作物の位置、届出に係る建築物及び工作物と他の建築物及び工作物等の別、擁壁及び土地の高低、敷地の接する道路の位置及び幅員、植栽樹木の位置、樹種、樹高及び本数、張り芝等の位置並びに外構施設の位置及び材料	
	2面以上の立面図	縮尺、方位、高さ、主要部分の寸法、開口部及び付属設備の位置並びに形状、仕上げ材料及び色彩	
	カラー現況写真	撮影位置及び方向(配置図に示すこと。)	
土地の形質の変更等	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	現況図	縮尺、方位、付近の土地利用状況、隣接する道路の位置及び幅員並びに行為の区域	
	計画図	縮尺、方位、行為後ののり面又は擁壁その他の構造物の位置、種類又は規模並びに行為後の土地利用計画及び緑化計画	
	縦横断図	行為後の前後における土地の縦断図及び横断図	
	カラー現況写真	撮影位置及び方向(配置図に示すこと。)	
木竹の伐採	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	伐採計画図	縮尺、方位、伐採区域、付近の土地利用状況及び隣接する道路の位置並びに幅員	
	土地利用計画図	縮尺、方位及び行為後の土地利用計画	
	カラー現況写真	撮影位置及び方向(伐採計画図に示すこと。)	
屋外における物件の堆積	付近見取図	方位、道路、目標となる地物及び行為の位置	
	配置図	縮尺、方位、敷地の形状及び寸法、物の堆積の位置、遮蔽物の位置、種類、構造及び規模、隣接する道路の位置及び幅員、隣接する土地との高低差、付近の土地利用の現況	
	立面図	縮尺、方位、寸法、堆積物及び遮蔽物の位置及び形状	
	カラー現況写真	撮影位置及び方向(配置図に示すこと。)