様式第7号の2(第11条関係)

木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書
(　改修　・　部分改修　)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の額の確定通知があった豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金　　　　　　円を交付されるよう、豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

補助金受取人(□申請者　　□工事施工者※代理受領者に記入)

補助金振込先	金融機関	金融機関名：
本・支店名：	
	預金種別	普通・当座	
	口座番号	　	
	口座名義人	　(フリガナ)
　氏名	

補助金代理受領者(補助金を工事施工者が代理受領する場合)
　耐震改修工事を行った施工者	施行者名：
代表者名
(TEL：(　　　　)　　―　　　　)