様式第7号(第11条関係)

木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書(診断)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の額の確定通知があった豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金　　　　　　円を交付されるよう、豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第11条の規定により請求します。

補助金代理受領者
耐震診断を行った診断士	氏名：
受講登録番号：
事務所名：
(TEL：(　　　　)　　―　　　　)	

補助金振込先	金融機関	金融機関名：
本・支店名：	
	預金種別	普通・当座	
	口座番号	　	
	口座名義人	　(フリガナ)
　氏名