様式第5号の2(第9条関係)

木造住宅耐震化促進事業完了報告書
(　改修　・　部分改修　)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
※太線枠内に記入してください。
交付決定通知	　　年　　月　　日
　第　　　　　号	
住宅の概要	所在地	
着手年月日	　　年　　月　　日	
完了年月日	　　年　　月　　日	
補助対象経費	　　　金　　　　　　　　　　　円	
補助金受取人	□申請者　　□工事施工者	
※県・市町村が協力して事例集を作成する場合、今回の工事を1例として加えることに同意しますか？(氏名・住所は記載しません)　　□同意する　　□同意しない	

※受付チェック欄　　　　　　　　　　　　　　　　※欄内は記入しないで下さい。
添付図書	耐震改修支援事業	□耐震改修工事実施の内容を示す平面図その他の図書
□補助対象工事費の工事完了時見積書(詳細な内訳書)
□領収書の写し※補助金を代理受領する場合は補助対象経費から補助予定額を差し引いた額とする
□写真(施工途中・完了)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
現場確認欄	確認年月日	　	確認結果	　	
	確認者