様式第5号(第9条関係)

木造住宅耐震化促進事業完了報告書(診断)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
※太線枠内に記入してください。
交付決定通知	　　年　　月　　日
　第　　　　　号	
住宅の概要	所在地	
着手年月日	　　年　　月　　日	
完了年月日	　　年　　月　　日	
補助対象経費	　　　金　　　　　　　　　　　円	
※県・市町村が協力して事例集を作成する場合、今回の工事を1例として加えることに同意しますか？(氏名・住所は記載しません)　　□同意する　　□同意しない	

※受付チェック欄　　　　　　　　　　　　　　　　※欄内は記入しないで下さい。
添付図書	耐震診断支援事業	□診断結果についての審査終了通知の写し(診断書を含む)
□見積書の写し
□写真(外部全景・天井裏・床下)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
確認欄	確認年月日	　	確認結果	　	
	確認者	　			
※写真には黒板等(建物名等を記入したもの)を写し込むこと