様式第4号(第8条関係)

木造住宅耐震化促進事業取りやめ申請書
(　診断　・　改修　・　部分改修　)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金決定の通知があった補助事業を取り止めたいので、豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり取り止めを申請します。

記

住宅の所在地	　	
取り止めの内容	　	
申請の理由