様式第1号の3(第5条関係)
木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書(部分改修)
年　　月　　日　
　豊後高田市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、次のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
記
住宅の概要	所在地	　	
	規模	建て方　　□平屋建　　□2階建　　□3階建	
		延べ面積　　　　　　m2	
	住宅以外の用途	□含む(　　　　　　m2)　(用途：　　　　　　　　)　□含まない	
	建築着工年月	昭和　　　　　年　　　月	
申請の対象範囲	　　　□耐震補強設計　　　□工事監理　　　□部分耐震改修工事	
部分耐震改修工事の種別	　　　□　段階的改修工事　　　　　　　　　□耐震シェルター工事	
耐震診断総合評点	　	改修後総合評点
※耐震補強設計申請時は記載不用	　	
　　　　耐震診断を行った診断士	氏名：　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)
受講登録番号：　　　　　　　　　　　　事務所名：	
　耐震補強設計を行った(又は予定)診断士	氏名：　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)
受講登録番号：　　　　　　　　　　　　事務所名：	
工事監理予定者	氏名：　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)
事務所等名：	
改修工事施工予定者	施工者名：　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)
所在地：	
部分耐震改修工事等見積額	金　　　　　　　　　　　円　※概算見積額とする	
建築年確認図書	□確認通知書の写し　□登記簿謄本　□その他(　　　　　　　　　)
　※診断補助申請済みの場合は不要	
他の補助金等との重複	□あり　　□なし(補助金等の名称：　　　　　　　　　　　　　　　)	
部分耐震改修を選択する理由
※評点1.0に改修できない理由を、技術的、経済的、及び世帯状況を踏まえ、詳細に全て記載すること。	　	
　　　※受付チェック欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※欄内は記入しないで下さい。
　	規模要件	着工年月	耐震診断者	補強設計者	工事管理者	添付書類	市受付印	
	建て方	用途							
	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否