様式第1号の2(第5条関係)

木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書(改修)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

記

※太線枠内に記入してください。
住宅の概要	所在地	　	
	規模	□平屋建　□2階建　□3階建　□延べ面積　　　　m2	
	用途	住宅以外の用途を、□含む(　　　m2)　　□含まない	
	建築着工年月	　　　　　年　　　月	
耐震診断総合評点	　	改修後総合評点	　	
　耐震診断を行った診断士	氏名：　　　　　　　　　　電話　　(　　)
受講登録番号：
事務所名：	
耐震補強設計を行った診断士	氏名：　　　　　　　　　　電話　　(　　)
受講登録番号：
事務所名：	
　耐震改修工事施工予定者	施工者名：　　　　　　　　　　電話　　(　　)
所在地：	
耐震改修工事見積額	金　　　　　　　　　　　円　※概算見積額とする	
建築年確認図書	□確認通知書の写し　□登記簿謄本　□家屋課税証明
□その他(　　　　　　　　　)　※診断補助申請済みの場合は不要	

※受付チェック欄　　　　　　　　　　　　　　　　　※欄内は記入しないで下さい。
規模要件	着工年月	耐震診断者	補強設計者	添付書類	市受付印	
建て方	用途						
□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否