様式第1号(第5条関係)

木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書(診断)

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　豊後高田市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

記

※太線枠内に記入してください。
住宅の概要	所在地	　	
	規模	建て方　　□平屋建　　□2階建　　□3階建	
		延べ面積　　　　　　m2	
	用途	住宅以外の用途を、
□含む(　　　　　　m2)　　□含まない
(用途：　　　　　　　　　　　)	
	建築着工年月	　　　　　年　　　月	
　　耐震診断を行う診断士
(補助金代理受領予定者)	氏名：
受講登録番号：
事務所名：
(TEL：(　　　)　　　　―　　　　　　)	
診断費予定額	金　　　　　　　　　　　円	
建築年確認図書	□確認通知書の写し　□登記簿謄本　□家屋課税証明
□その他(　　　　　　　　　)	

※受付チェック欄　　　　　　　　　　　　　　　　　※欄内は記入しないで下さい。
規模要件	着工年月	耐震診断者	添付書類	市受付印	
建て方	用途					
□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否