様式第1号(第5条関係)

豊後高田市隣保館利用許可申請書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　	団体の場合は団体名及び責任者名	

　次のとおり隣保館の利用の許可を申請します。
利用日時	単日	　　　年　　月　　日(　　曜日)
　　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	継続	　　　年　　月　　日から　　　　　時　　分から
　　　年　　月　　日まで　　　　　時　　分まで
　 (毎週　　曜日・毎月第　　曜日・毎月　　日)	
利用室名	　	
利用目的	　	
利用人員	　	
備考