様式第18号(第6条関係)

使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　豊後高田市都市公園条例第14条の規定により、使用料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

使用料の種類	　	
施設の名称	　	
納付すべき使用料	　	
減免の金額	　	
減免の期間	　	
減免の理由