様式第11号(第4条関係)
有料公園施設利用許可申請書

年　　月　　日　

　豊後高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり有料公園施設を利用したいので、許可を申請します。
都市公園名	中央公園　　　　丘の公園	
有料公園施設名	テニスコート　　テニスコート照明施設
イベント広場
　(野外ステージ・イベント用電源・広場)	
利用日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
利用時間	テニスコート
　(　　時　　分～　　時　　分)　　　時間
テニスコート照明施設
　(　　時　　分～　　時　　分)　　　時間
イベント広場
　野外ステージ　(　　時　　分～　　時　　分)
　イベント用電源(　　時　　分～　　時　　分)
　広場　　(半面につき　半日・全日)
　　　　　(全面につき　半日・全日)	
利用責任者	電話番号(　　　)　　―　　　　	
入場料等の徴収の有無	有・無	入場料等の種類及び額	

円	入場予定人員	延

人	
利用人員	人	
　注　利用したい都市公園名及び有料公園施設名を○で囲んでください。